Verbindlichkeit eines zahnärztlichen Heil- und Kostenplanes

Darauf müssen Sie als Zahnarzt achten, wenn die Rechnung deutlich höher ist als der Heil- und Kostenplan (HKP)

Für gesetzlich Versicherte müssen Sie vor Beginn der Zahnersatzversorgung in der Regel einen HKP erstellen. Was hat es eigentlich für Folgen, wenn die Rechnung deutlich höher ist als der HKP?

In einem HKP werden die geplante Zahnersatz-Versorgung und die voraussichtlichen Kosten detailliert erläutert. Er ist Grundlage für die Entscheidung der Krankenversicherung, wie hoch der Zuschuss für den Patienten ausfällt. In der Regel muss er vor Beginn der Behandlung vorgelegt werden.

Bei gesetzlich Krankenversicherten muss der Zahnarzt ein bestimmtes Formular für den Heil- und Kostenplan verwenden. Seit Mitte 2005 besteht es aus zwei Teilen und informiert ausführlich über die zu erwartenden Gesamtkosten sowie Festzuschuss und den Eigenanteil des Patienten.

Gesetzliche Krankenversicherungen übernehmen für Versicherte lediglich eine ausreichende, notwendige, wirtschaftliche und zweckmäßige Versorgung. Bei Zahnersatz gilt, dass diese Leistung sich nicht mehr an der tatsächlichen Therapie, sondern an der vorliegenden Mundsituation bzw. dem Befund orientiert und für diesen Befund eine „Regelversorgung“ (eine Art Standardtherapie) in Form eines Euro-Festbetrages auf der Grundlage der Richtlinien und in Anlehnung an den sog. Bewertungsmaßstabs (BEMA) gewährt wird. Wird der HKP für gesetzlich Versicherte bei der Krankenkasse eingereicht, stellt sich oft heraus, dass Leistungen privat abgerechnet werden müssen, beispielsweise wenn

1. a) die vom Patienten gewünschte Behandlung nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist oder

1. b) die vom Patienten gewünschte Behandlung nicht notwendig ist (sog. Wunschleistung).

 Unser Tipp: Wir raten Ihnen, dass Sie bei gesetzlich versicherten Patienten immer einen  HKP / Kostenvoranschlag erstellen und am Besten auch unterschreiben lassen, sobald ersichtlich wird, dass ein Eigenanteil von ihm zu zahlen sein wird. Bei Wunschleistungen (z.B. Bleaching) wird dies sogar gesetzlich vorgeschrieben.

 Es ist auch danach zu unterscheiden, ob Material- und Laborkosten oder das zahnärztliche Honorar betroffen sind.

a) Material- und Laborkosten

Regelmäßig werden Material- und Laborkosten von einem Fremdlabor gegenüber dem Zahnarzt berechnet. Die voraussichtlichen Material- und Laborkosten können vor der Behandlung nur geschätzt werden. Sind die geschätzten Kosten für Material- und Labor niedriger als die tatsächlichen Kosten, muss der Patient sie in der Regel auch bei großen Abweichungen tragen. Für den Patienten ist ersichtlich, dass es sich bei dem HKP in Bezug auf die Material- und Laborkosten lediglich um eine Schätzung handelt.

b) Zahnärztliches Honorar

Aber auch die Erhöhung des in einem HKP veranschlagten Honorars ist möglich, wenn nicht vorhersehbare Umstände zu einer Erhöhung des Steigerungssatzes führen und der Patient vor der Behandlung auf den möglichen Eintritt einer solchen Schwierigkeit hingewiesen wurde.

 In einem Heil- und Kostenplan können die Kosten für zahnärztliches Honorar schon deshalb nicht ganz präzise angegeben werden, weil der einzelne Gebührenfaktor erst anhand der konkreten Schwierigkeit des Falles festgelegt werden kann (OLG Celle, Urt. v. 28.05.2001, 1 U 28/00, BeckRS 2001 30182942). Der Umfang notwendiger konservierender und chirurgischer Maßnahmen ist in der Regel nicht präzise vorhersehbar (LG Wuppertal, Urt. v. 15.02.2000, 16 S 251/99, zitiert nach Zahnärztekammer Nordrhein, GOZ-Urteile, 7. Aufl. 2005, S. 396f.).

In der Regel werden Abweichungen von bis zu 15-20 %, in Ausnahmefällen sogar bis zu 25 %, noch als unwesentlich betrachtet.

Unser Tipp: Nehmen Sie in Ihren HKP eine Formulierung auf, die folgendermaßen lautet: Unvorhersehbare Leistungen, die sich im Rahmen der Behandlung ergeben, werden gesondert berechnet. Unvorhersehbare Veränderungen der Schwierigkeit sowie des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen, der Umstände bei der Ausführung oder der Methode können zu Kostenveränderungen führen.

Rechtsanwalt

Jan Lehr