Einwendungen Privater Krankenversicherungen gegen zahnärztliche / -technische Laborkosten

Erstattung der Material- und Laborkosten

Häufig erstatten Private Krankenversicherungen gegenüber ihren Versicherungsnehmern zahnärztliche Material- und Laborkosten nicht vollständig mit der Begründung, diese seien überhöht, unangemessen, ortsunüblich etc.

Gemäß § 9 Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) können als Auslagen neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.

Die Angemessenheit ist dabei wegen des werkvertraglichen Charakters der zahntechnischen Leistung in Anlehnung an § 632 Abs. 2 BGB zu beurteilen. Sie bemisst sich nach der Üblichkeit, welche anhand der Verkehrsgeltung in den beteiligten Kreisen bzw. der für vergleichbare Leistungen am gleichen Ort bezahlten durchschnittlichen Vergütung zu beurteilen ist (OLG Stuttgart, Urt. v. 13.05.1996, 7 U 40/95, Zahnärztekammer Nordrhein, GOZ-Urteile, 7. Aufl. 2005, S. 122f.; LG München I, Urt. v. 19.05.2006, 12 O 18582/04, NJOZ 2006, 4451).

Begrenzt der ermittelte Durchschnittswert?

Allerdings ist die Angemessenheit nicht automatisch durch den ermittelten Durchschnittswert begrenzt. Selbst den Durchschnitt erheblich übersteigende Sätze sind berechnungsfähig, wenn die zahntechnische Leistung entsprechend höhere Anforderungen erfüllt (OLG Düsseldorf, Urt. v. 21.03.2002, 8 U 118/01, BeckRS 2002, 30249037 = OLG Report 2003, 375).

Bei der Beurteilung der vom Privatpatienten an den Zahnarzt zu zahlenden angemessenen Vergütung kommt es deshalb auf die konkreten Arbeiten an. Es ist darauf abzustellen, welcher Preis nach der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den besonderen Umständen der Anforderungen an den Zahntechniker angemessen ist (OLG Düsseldorf, Urt. v. 07.05.1996, 4 U 43/95, NJW-RR 1997, 1522, 1524).

Dabei ist durch die Rechtsprechung mehrerer Oberlandesgerichte geklärt, dass die Angemessenheit wegen der fehlenden Vergleichbarkeit der Leistungsstandards in der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung nicht anhand der in den für Kassenpatienten entwickelten BEL-Listen (Bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen nach § 88 Abs. 1 SGB V) festgesetzten Beträge beurteilt werden kann (OLG Stuttgart, a.a.O.; OLG Düsseldorf, Urt. v. 07.05.1996, a.a.O.; OLG Celle, Urt. v. 10.01.2000, 1 U 100/98, BeckRS 2000, 30089526).

Hiermit argumentieren gerne, jedoch wird dieser Ansicht durch eine Vielzahl von gegenteiligen Urteilen eine Absage erteilt. Anders als die gesetzliche Krankenversicherung soll die private Krankenversicherung nämlich nicht lediglich eine Mindestversorgung gewährleisten (vgl. OLG Düsseldorf, a.a.O.). Auch der BGH geht – für den Fall der vertraglichen Beschränkung von Krankenversicherungsleistungen – davon aus, dass die BEL-Listen für die Beurteilung der Verhältnisse von Privatversicherten nicht maßgeblich sind (BGH, Urt. v. 18.01.2006, IV ZR 244/04, NJW-RR 2006, 750ff.).

Was ist die angemessene Höhe der Leistung?

Zur Frage der Angemessenheit nach § 9 GOZ bleibt anzumerken, dass die angemessene Höhe der Leistung auch nicht durch die „Bundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB)“ begrenzt wird (OLG Celle, a.a.O.). Bei dieser handelt es sich ohnehin nicht um Preisliste, sondern um die Vorschläge von Planzeiten durch den Zentralverband der Zahntechniker als Kalkulationsgrundlage für die Zahntechnikerlabore. Die einzelnen Labore sind an diese Liste nicht gebunden.

Das OLG Celle führt in seiner Entscheidung aus:

„Aber auch die BEB-Liste leistet für die Angemessenheit der hier fraglichen Leistungen keine starren, verbindlichen Vergütungsansätze. Die BEB-Liste wird nach den Ausführungen des Sachverständigen in seinem schriftlichen Gutachten ständig weiter entwickelt und begleitet die private Gebührenordnung für zahnmedizinische Leistungen. Dies beruht darauf, dass in der Zahntechnik in den letzten Jahren neue technische Verfahren erschlossen und anspruchsvollere Präzisionsnormen geschaffen worden sind, die in Verbindung mit wissenschaftlichen Kenntniserweiterungen zum Einsatz von weiter gehenden Geräten, Materialien und handwerklichen Techniken geführt haben.“

In der Praxis kann ein Rechtsstreit nicht ohne die Einholung eines Sachverständigengutachtens entschieden werden. Auf Klägerseite genügt man zunächst seiner Darlegungs- und Beweislast, wenn der Laborbeleg vorlegt wird, vorgetragen wird, dass der Preis der zahntechnischen Leistungen aufgrund ihrer besonderen Qualität angemessen ist und dies durch Einholung eines Sachverständigengutachtens unter Beweis stellt (vgl. OLG Düsseldorf, Urteil vom 13.05.2002, Az.: 8 U 32/01).

Erst wenn nach Feststellung des Gutachters die Kosten bei Berücksichtigung der Qualität der Leistung im ortsüblichen Vergleich unangemessen erscheinen, können die Kalkulationsgrundlagen des Zahntechnikers Bedeutung erlangen (OLG Düsseldorf, Urteil vom 21.03.2002, Az.: 8 U 118/01, Beck RS 2002, 30249037). Vorher obliegt es dem Kläger jedoch nicht, den Zahntechniker zur Offenlegung seiner Kalkulationsgrundlagen zu bewegen oder sich im Detail mit den Einzelpositionen der Laborrechnung auseinanderzusetzen.

In dem einzuholenden Sachverständigen-Gutachten ist somit zunächst zu prüfen, ob die streitgegenständliche Material- und Laborkostenrechnung innerhalb der ortsüblichen Vergleichspreise liegt. Ist dies der Fall, kommt es auf die besondere Qualität bereits nicht mehr an. Sofern die Material- und Laborkosten über den ortsüblichen Vergleichspreisen liegen, kann immer noch auf die hohe Qualität der Versorgung abgestellt werden.
 

Jan Lehr
Rechtsanwalt